เอไอเอ เฮลท์ แฮปปี้ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย AIA Health Happy (เหมา เบิ้ล คุ้ม) คืออะไร ?
ข้อมูลจุดเด่นของ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย AIA Health Happy
- AIA Health Happy (เหมา-เบิ้ล-คุ้ม) คืออะไร
ผลประโยชน์แบบเหมาจ่าย สูงสุด 25 ล้านบาท / รอบปีกรมธรรม์ครอบคลุมทุกโรค และไม่จำกัดวงเงินต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
ผลประโยชน์สูงสุดเพิ่มเป็น 2 เท่า กรณีเป็นโรคร้ายแรง รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเป็นสูงสุด 50 ล้านบาท รวม 4 ปีกรมธรรม์
คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) อุ่นใจทุกครั้งที่พบแพทย์คุ้มครอง OPD 2,000 บาท/ครั้ง 30 ครั้ง/รอบปีกรมธรรม์ (เฉพาะแผน 25 ล้านบาท)
AIA Health Happy มีแผนความคุ้มครองทั้งหมด 4 แผนด้วยกันคือ แผนเหมา 1 ล้าน,แผนเหมา 5 ล้าน,แผนเหมา 15 ล้าน, แผนเหมา 25 ล้าน (มี OPD)
เบี้ยประกันสุขภาพสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ไม่เกิน 25,000 บาท (ข้อมูลปีล่าสุด 2566)
2 การรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง จำกัดจำนวนวันการนอนในโรงพยาบาลและการปรึกษาแพทย์ ไม่เกิน 365 วัน และสำหรับหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในต่อครั้ง สำหรับการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง ภายใน 30 วัน หลังออกจากการรักษาพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน จำกัด 2 ครั้ง ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
ความคุ้มครองของ AIA Health Happy มีรายละเอียดดังต่อไปนี้
กรณีเป็นผู้ป่วยใน (แอดมิท,นอนโรงพยาบาล)
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง ในแผนเหมาจ่าย 1 ล้าน จะคุ้มครองให้ 1,500 บาทต่อวัน , แผนเหมาจ่าย 5 ล้าน จะคุ้มครองให้ 3,000 บาทต่อวัน, แผนเหมาจ่าย 15 ล้านจะให้ความคุ้มครอง 6,000 บาทต่อวัน , และสุดท้าย แผนเหมาจ่าย 25 ล้านบาท จะให้ความคุ้มครองค่าห้องอยู่ที่ 9,000 บาทต่อวัน
- ค่าห้องผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) จ่ายตามวงเงินเหมาจริง (อยู่ในวงเงินเหมาจ่ายแล้ว) สูงสุดไม่เกิน 365 วัน โดยรวมผลประโยชน์ทั้งหมดในหมวดหมู่ 1 แล้วไม่เกิน 365 วัน
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย, ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิต และส่วนประกอบของโลหิต และ ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ก็อยู่ในวงเงินเหมาจ่ายแล้วเช่นกัน
- ค่ายา และค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง (เวชภัณฑ์ 1) สำหรับกลับบ้าน มีเฉพาะแผนเหมาจ่าย 25 ล้านบาทเท่านั้นที่เหมาได้ตามจริงเลย แต่ถ้าแผนอื่นๆ จะคุ้มครองเพียง 20,000 บาทต่อครั้งที่เข้าทำการรักษาเป็นผู้ป่วยใน
- ค่าประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ที่ตรวจรักษาต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง สูงสุดไม่เกิน 365 วัน ในแผนเหมาจ่าย 1 ล้าน จะคุ้มครอง 1,000 บาทต่อวัน, แผนเหมาจ่าย 5 ล้าน จะคุ้มครอง 2,000 บาทต่อวัน, แผนเหมาจ่าย 15 ล้านจะคุ้มครอง 4,000 บาทต่อวัน และสุดท้าย แผนเหมาจ่าย 25 ล้านบาท จะคุ้มครองอยู่ที่ 6,000 บาทต่อวัน
- ค่าห้องผ่าตัด ค่าห้องทำหัตถการ ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด ค่าเวชภัณฑ์และค่าอุปกรณ์การผ่าตัดและหัตถการ ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทำศัลยกรรมและหัตถการสำหรับแพทย์ทำศัลยกรรม และหัตถการ (รวมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด) Doctor Fee ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม วิสัญญีแพทย์ หรือแพทย์ยาสลบ (Doctor Fee) รวมถึงค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ทั้งหมดนี้จะรวมอยู่ในวงเงินเหมาจ่ายทั้งสิ้น
กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (ไม่ได้แอดมิท หรือ ไม่ได้นอนโรงพยาบาล)
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง และเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อน และหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน เหมาจ่ายตามจริงทุกแผน
- ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกหลังจากการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ต่อครั้ง สำหรับการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง (หรือ Follow Up) ภายใน 30 วันหลังจากออกจากการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้น (ไม่รวมค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย) ทุกแผนจะเหมาจ่ายตามจริงไม่เกินวงเงิน และมีการจำกัดไว้ที่ 2 ครั้งต่อการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (และต้องภายใน 30 วัน)
- ค่ารักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชั่วโมงของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง เหมาจ่ายตามจริงทุกแผน ไม่เกินวงเงิน
- เหมาจ่ายได้ตามจริง ทุกแผนไม่เกินวงเงิน รวมถึง ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในแต่ละครั้งต่อรอบปีกรมธรรม์ (ไม่เกิน 2 ครั้ง) , ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรังโดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ต่อรอบปีกรมธรรม์, ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็งโดยรังสีวิทยา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา ต่อรอบปีกรมธรรม์, ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด ต่อรอบปีกรมธรรม์
- ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน และค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก (Minor Surgery) ก็รวมอยู่ในเหมาจ่ายตามจริงไม่เกินงบ ทุกแผนเช่นกัน
ค่ารักษาพยาบาลผู่ป่วยนอก หรือ OPD (โอพีดี)
- มีเพียงแผนเหมาจ่าย 25 ล้านบาทเท่านั้นที่มีความคุ้มครอง OPD โดยให้ความคุ้มครอง 2,000 บาท ต่อครั้ง ใช้ได้สูงสุดไม่เกิน 30 ครั้งต่อรอบปีกรมธรรม์
- แผนเหมาจ่าย 1 ล้าน, 5 ล้าน, 15 ล้าน ไม่มี OPD
คุ้มครองกรณีโรคร้ายแรง
- บริษัทจะเพิ่มผลประโยชน์สูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ให้เป็น 2 เท่า ของจำนวนเงินเอาประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมนี้ ในปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวด้วยโรคร้ายแรงและต่อเนื่องติดต่อไปอีก 3 ปีกรมธรรม์ (รวมกับปีที่ตรวจพบเจอโรคร้ายแรงแล้วจะเป็น 4 ปีปฏิฐิน)
เงินช่วยเหลือกรณีเสียชีวิต
- มอบสมทบให้อีก 10,000 บาท ทุกแผน
นิยาม Day Surgery & Minor Surgery
- Day Surgery หมายถึง การผ่าตัดใหญ่ หรือการทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล
- Minor Surgery หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนังหรือชั้นใต้ผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local/Topical Anaesthesia) หรือเฉพาะบริเวณ
เงื่อนไขความคุ้มครองโรคร้ายแรง
ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมมีความคุ้มครอง หากผู้เอาประกันภัยได้รับวินิจฉัยแล้วยืนยันว่าเป็นผู้ป่วยโรคร้ายแรงครั้งแรกตามคำนิยามของโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครอง เมื่อพ้นระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง ( หรือ Waiting Period) ของสัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ บริษัทจะเพิ่มผลประโยชน์สูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ให้เป็น 2 เท่าของจำนวนเงินเอาประกันภัยตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ในปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวด้วยโรคร้ายแรงและต่อเนื่องติดต่อไปอีก 3 ปีกรมธรรม์ โดยปีกรมธรรม์แรกที่บริษัทจะเพิ่มผลประโยชน์ให้สูงสุดต่อรอบปีคือ
- ปีกรมธรรม์ที่ ผู้เอาประกันภัยได้รับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งแรกเนื่องจากโรคร้ายแรง
- ปีกรมธรรม์ที่ทำการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ครั้งแรกเนื่องจากโรคร้ายแรง
- ปีกรมธรรม์ที่ทำการผ่าตัดเพื่อตรวจชิ้นเนื้อครั้งแรกซึ่งผลการตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรง
เข้าข้อใดข้อหนึ่ง แล้วแต่เหตุการณ์ใดจะเกิดขึ้นก่อน
คำนิยามของโรคร้ายแรง
บริษัทจะเพิ่มผลประโยชน์ความคุ้มครองกรณีโรคร้ายแรงสูงสุด 1 ครั้งต่อ 1 โรคร้ายแรง (ซึ่งหมายถึง ถ้าตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรงโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคที่เคยเพิ่มผลประโยชน์ 2 เท่ามาก่อน ลูกค้าจะได้รับผลประโยชน์เพิ่มเติม 2 เท่าอีกครั้ง) ตามคำนิยามของโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครอง โดยโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครอง มีดังนี้
- กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)
- โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke)
- การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-Pass Surgery)
- โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer)
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation)
- การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ เอออร์ต้า (Surgery to Aorta)
อายุเท่าไหร่ซื้อได้บ้าง ต่ออายุได้ถึงอายุเท่าไหร่ ?
- ระยะเวลาความคุ้มครองสูงสุดถึงอายุ 99 ปี
- ช่วงอายุผู้ขอเอาประกันภัยที่สามารถซื้อได้ 6 – 75 ปี
- ถ้าซื้อก่อนอายุ 75 ปี ยังสามารถต่ออายุถึง 98 ปี
ข้อมูลสำคัญอื่นๆของ AIA Health Happy
1. อายุที่รับประกัน อายุรับประกันตั้งแต่ 6-75 ปี ต่ออายุถึง 98 ปี
2. ระยะเวลาคุ้มครอง ถึงอายุ 99 ปี หรือจนกระทั่งแบบประกันภัยหลักสิ้นผลบังคับ
3. การพิจารณารับประกัน ขึ้นอยู่กับกฎเกณฑ์การพิจารณาของบริษัท โดยค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาลประจำวัน จำกัดผลประโยชน์สูงสุดต่อรายชีวิต 9,000 บาท และแยกผลประโยชน์สูงสุดจากสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ
4. การตรวจสุขภาพ ขึ้นอยู่กับกฎเกณฑ์การพิจารณาของบริษัท
ระยะเวลาไม่คุ้มครอง (Waiting Period)
1. การป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ
2. การป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันที่เริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง เช่น ไส้เลื่อนทุกชนิด, ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก, การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
- ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย
- การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ
- การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมัน หรือการคุมกำเนิด
ข้อควรรู้เพิ่มเติม
- ผู้ขอเอาประกันภัยมีหน้าที่แถลงข้อความจริงในการขอเอาประกันภัย การปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความเป็นเท็จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยบอกล้างสัญญาประกันภัย และปฏิเสธไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย
- บริษัทสงวนสิทธิ์ในการปรับเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์ อันเนื่องมาจากปัจจัยต่างๆ เช่น อายุ ชั้นอาชีพ ประสบการณ์การจ่ายสินไหมทดแทนของบริษัท (หมายถึง ภาพรวมของการเคลมทั้งบริษัท ไม่ใช่ส่วนที่มาจากลูกค้าบุคคลใดบุคคลหนี่ง) เป็นต้น สำหรับสัญญาเพิ่มเติมกลุ่มค่ารักษาพยาบาล อาจมีปัจจัยอื่นๆ เพิ่มเติม เช่น ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) โดยต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน
แผนประกันสุขภาพ เอไอเอ |
Health Happy1 ล้าน |
Health Happy5 ล้าน |
Health Happy15 ล้าน |
Health Happy25 ล้าน |
|
| ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล | เหมาจ่ายตามจริง | เหมาจ่ายตามจริง | เหมาจ่ายตามจริง | เหมาจ่ายตามจริง | |
| วงเงินค่ารักษาพยาบาล / ปี | 1 ล้านบาท | 5 ล้านบาท | 15 ล้านบาท | 25 ล้านบาท | |
| ผลประโยชน์ กรณีเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน | |||||
| หมวดที่ 1: | 1.ค่าห้อง 2.ค่าอาหาร 3.ค่าบริการโรงพยาบาล | 1,500 | 3,000 | 6,000 | 9,000 |
| 4.ค่าบริการพยาบาล | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง | |
| 5.ค่าห้อง ICU | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง | |
| หมวดที่ 2: | ค่าแพทย์ตรวจวินิจฉัย บำบัดรักษา บริการโลหิต ค่ายา และ ค่าบริการพยาบาล | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง | จ่ายตามจริง |
| ค่ายากลับบ้าน | 20,000 ต่อครั้ง | 20,000 ต่อครั้ง | 20,000 ต่อครั้ง | จ่ายตามจริง | |
| หมวดที่ 3: | ค่าแพทย์ตรวจเพื่อรักษา | 1,000 ต่อวัน | 2,000 ต่อวัน | 4,000 ต่อวัน | 6,000 ต่อวัน |
| หมวดที่ 4: | ค่าห้องผ่าตัด และ ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด | จ่ายตามจริง | |||
| หมวดที่ 5: | การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) | จ่ายตามจริง | |||
| ผลประโยชน์ กรณีไม่ต้องเข้าพักเป็นผู้ป่วยใน | |||||
| หมวดที่ 6: | ค่าตรวจวินิจฉัย ก่อน/หลัง เข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน ภายใน 30 (เช่น X-Ray, ฉีดสี, MRI, ฯลฯ) | จ่ายตามจริง | |||
| หมวดที่ 7: | อุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง | จ่ายตามจริง | |||
| หมวดที่ 8: | ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในแต่ละครั้ง | จ่ายตามจริง (จำกัด 2ครั้ง ต่อการเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน ครั้งใดครั้งหนึ่ง) | |||
| หมวดที่ 9-11: | ค่าล้างไต บำบัดรักษาโรคมะเร็ง | จ่ายตามจริง | |||
| หมวดที่ 12: | ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน | จ่ายตามจริง | |||
| หมวดที่ 13: | การผ่าตัดเล็ก (Minor Surgery) | จ่ายตามจริง | |||
| ผลประโยชน์ และ สิทธิประโยชน์ เพิ่มเติม | |||||
| ความคุ้มครองผู้ป่วยนอก OPD | – | – | – | 2,000 ต่อครั้ง (30 ครั้ง ต่อปี) | |
| กรณีป่วยโรคร้ายแรง (6โรค) | เพิ่มวงเงินสูงสุดต่อปี 2เท่า (รวม 4รอบปีกรมธรรม์) | ||||
| AIA Vitality พร้อมส่วนลดเบี้ยประกัน และอื่นๆ | Top UP ส่วนลด เบี้ยประกันปีแรกสูงสุด 5% ปีต่ออายุสูงสุด 15% | ||||
| ประกันสุขภาพแบบ New Health Standard | ไม่เพิ่มเบี้ยประกันปีต่ออายุ / ไม่สามารถโดนบอกเลิกได้ แม้จะเคลมเยอะ | ||||